Teilnahme- und Einwilligungserklärung

I. Einwilligung in die Vertragsteilnahme

Hiermit erkläre ich gegenüber der Bergischen Krankenkasse, dass

• ich bei der Bergischen Krankenkasse versichert bin.
• ich an der Versorgung “myReha - Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ der nyra health GmbH teilnehme.
• ich die Versicherteninformation zur Teilnahme an “myReha - Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“, insbesondere über meine Rechte und Pflichten gelesen und verstanden habe und damit einverstanden bin.
• mir bekannt ist, dass die Informationen, die ich durch die Nutzung von “myReha - Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ erhalte, unverbindliche Empfehlungen und Auskünfte darstellen. Technische Fehler können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Die Bergische Krankenkasse haftet nicht für mögliche Schäden, die durch die Programmnutzung entstehen.
• mir bekannt ist, dass die Versorgung “myReha- Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ nicht zur Selbstdiagnose oder Selbstbehandlung herangezogen werden kann. Es ersetzt nicht den Besuch beim Arzt.
• ich einen Internetzugang und ein kompatibles Tablet besitze, um die Versorgung „myReha - Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ nutzen zu können.
• ich meine Angaben (Nachname, Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer) vollständig und richtig angegeben habe.

II. Vertragliche Bindung

Mir ist bekannt, dass

• die Teilnahme an der Versorgung „myReha- Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ freiwillig und für mich kostenfrei ist und mit dem Tag der Unterzeichnung bzw. der elektronischen Abgabe meiner Teilnahmeerklärung und datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung beginnt. Die Teilnahme kann nach Ablauf der Widerrufsfrist bei Vorliegen eines wichtigen Grundes, mit Wirkung für die Zukunft, außerordentlich gekündigt werden. Dabei ist das Datum, an welchem meine Kündigung der Bergischen Krankenkasse zugeht, maßgebend. Ein wichtiger Grund für eine Beendigung der Teilnahme kann vorliegen, wenn z.B. das Zutrauen in die Informationsvermittlung bzw. die Informationsinhalte zur individuellen Unterstützung nicht mehr gegeben ist. Die Kündigung ist in Textform an die Bergische Krankenkasse zu senden.

• ich die Teilnahme an der Versorgung “myReha - Persönliche Therapie für Sprache und Gedächtnis“ innerhalb von 2 Wochen nach Abgabe widerrufen kann (zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung). Der Widerruf ist in Schrift- oder Textform an die Bergische Krankenkasse zu senden oder kann direkt Vorort bei meiner Bergischen Krankenkasse erklärt werden.

• die Teilnahme an der Besonderen Versorgung automatisch endet,

• mit der vollständigen Erbringung der nach diesem Vertrag vorgesehenen Leistung oder mit Beendigung des Vertrages. Spätestens nach einer sechsmonatigen Nutzung der App endet die besondere Versorgung.

• mit dem Wechsel zu einer nicht beteiligten Krankenkasse.

• mit Ende der Mitgliedschaft bei der teilnehmenden Krankenkasse, frühestens mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V.

• mit dem Widerruf meiner Einwilligung zur Datenverarbeitung.

• mit dem Widerruf meiner Teilnahmeerklärung

• sofern ich meinen Mitwirkungspflichten im Sinne der Nutzung nicht nachkomme,

• die Teilnahmevoraussetzungen entfallen sind bzw. sich Ausschlussgründe ergeben haben

Zur Qualitätsverbesserung dieser besonderen Versorgung, können nach Abschluss der besonderen Versorgung ggf. Versichertenbefragungen durchgeführt werden.

Information und Folgen bei Pflichtverstößen

Komme ich meinen Mitwirkungspflichten im Rahmen der besonderen Versorgung auch nach wiederholter Rücksprache nicht nach, kann meine Krankenkasse mich von der Teilnahme aus dem Leistungsangebot ausschließen.

Widerrufsrechtsbelehrung

Meine Teilnahme ist freiwillig und kann von mir innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe ohne Angabe von Gründen in Schrift- oder Textform gegenüber meiner Krankenkasse oder auch direkt Vorort bei meiner Krankenkasse widerrufen werden. Zur Fristwahrung reicht die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Bergische Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.